Приложение N 4. Уведомление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

Приложение N 4
к Регламенту (пп. 45, 56)

                                                                Экз. N___

Федеральная служба безопасности          Руководителю ___________________

Российской Федерации                                   (наименование

____________________________________     ________________________________

(наименование лицензирующего органа)      организации, инициалы, фамилия)

                                         ________________________________

ЧЧ.ММ.ГГГГ N 0/00/000                        (почтовый адрес организации)

Уведомление
о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа,
подтверждающего наличие) лицензии

    Уведомляем Вас о том, что принято решение о предоставлении (продлении

срока   действия,   переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие)

лицензии ______________________________ _________________________________

           (наименование организации)         (количество лицензий)

Федеральной  службы  безопасности  Российской Федерации на следующие виды

деятельности ____________________________________________________________

                         (указать виды деятельности)

     В  соответствии   с   установленным  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  порядком  просим внести государственную пошлину за

предоставление лицензии в размере _______________________________________

                                      (сумма за предоставление лицензии

_________________________________________________________________________

                  указывается цифрами и прописью)

рублей  из расчета по ___________________________________________________

                           (указать цифрами сумму за одну лицензию)

рублей за каждую лицензию.

     Оплата производится ________________________________________________

                            (далее указываются реквизиты для внесения

_________________________________________________________________________

       государственной пошлины за предоставление лицензии)

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа _________________   __________________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)