Приложение N 5. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии

Приложение N 5
к Регламенту (п. 46)

                                                              Экз. N ____

Федеральная служба безопасности           Руководителю __________________

Российской Федерации                                       (наименование

____________________________________      _______________________________

(наименование лицензирующего органа)      организации, инициалы, фамилия)

ЧЧ.ММ.ГГГГ N 0/00/000                     _______________________________

                                             (почтовый адрес организации)

Уведомление об отказе в предоставлении лицензии

    Уведомляем, что _____________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

принято решение от__ _______20__ г. N ______ об  отказе  в предоставлении

лицензии ________________________________________________________________

         (указывается полное наименование юридического лица либо фамилия,

_________________________________________________________________________

 имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

на осуществление лицензируемой деятельности.

    Причины отказа: _____________________________________________________

                      (указываются причины отказа, в том числе реквизиты

_________________________________________________________________________

 акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных

_________________________________________________________________________

  требований и условий, если причиной отказа является невозможность их

                                 выполнения)

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа      ___________   ___________________________

                                 (подпись)        (инициалы, фамилия)