Приложение N 7. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

Приложение N 7

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

                                               НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                               ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                               СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N _______________

от "___"_________200__г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

      о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление

          деятельности по изготовлению протезно-ортопедических

                       изделий по заказам граждан

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
4.	Адреса мест осуществления деятельности, (с указанием почтового индекса)
5.	Контактный телефон, факс

в лице__________________________________________________________________,

       Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица

                    или индивидуального предпринимателя

действующего на основании_______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить выписку  из   реестра   лицензий   на   осуществление

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по   заказам

граждан.

_________________________________________________________________________

* Заявитель прилагает к заявлению  платежный   документ,   подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона

от 8 августа 2001 г.   N 128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов

деятельности".

Руководитель организации-заявителя_______________________________________

                                         ФИО, должность, подпись

"_____"_________200_ г.                         М.П.