Приложение N 5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 5

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07

                Герб РФ

      Министерство здравоохранения и              /                   \

           социального развития                   |  ИФНС/лицензиату  |

           Российской Федерации

            ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

            ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

             ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

        тел. 298 46 28, 298 46 11

/                                    \

| Выписка из Приказа Росздравнадзора |

  от_________N _______________

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001  N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о Федеральной

службе по надзору в сфере   здравоохранения   и   социального   развития,

утвержденным постановлением   Правительства   Российской   Федерации   от

30.06.2004   N 323,   Положением   о   лицензировании   деятельности   по

изготовлению  протезно-ортопедических   изделий   по   заказам   граждан,

утвержденным постановлением   Правительства   Российской   Федерации   от

04.11.2006 N 647:

1.xx. переоформить   документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на

осуществление  деятельности   по   изготовлению   протезно-ортопедических

изделий по заказам граждан N _______ сроком действия с________по________,

предоставленную__________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

на N ________сроком действия с_______до окончания срока действия лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:______________________________

ИНН_____________________________________

ГРН/ОГРН________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                        _____________   _______________

                                            (подпись)          (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон