Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по изготовлению протезно-ортопедических деятельность по изготовлению протезно-ортопедических

Приложение N 2

к приказу Федеральной службы по

надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07

Регистрационный номер:___________________________________ от_____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                                     РАЗВИТИЯ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

            деятельность по изготовлению протезно-ортопедических

                       изделий по заказам граждан

регистрационный N ___________, выданного_________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

           на срок с ________________по________________________

в связи с:

___________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___________*изменением наименования юридического лица или имени индивидуального

предпринимателя

___________*изменением места нахождения юридического лица или места  жительства

индивидуального предпринимателя

___________*изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___________*реорганизацией юридических лиц в форме слияния

______________________________

* нужное указать

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование** (если имеется)
3.	Фирменное наименование**
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности). Перечень протезно-ортопедических изделий, производство которых осуществляется, с указанием обозначений нормативных документов.	1. Адрес: ________________ 2. Адрес: ________________		1. Адрес:_________ 2. Адрес:_________ Основание изменения: ____________________
		N п/п	Наименование изделия		Обозначение нормативного документа
		1. 2.
6.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ______________		Выдан _____________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ______________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______ _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________		Код подразделения _______ _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ______________		Выдан _____________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ______________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _________N ______________
13.	Контактный телефон, факс лицензиата
14.	Адрес электронной почты (если имеется)

______________________________

** нужное указать

в лице________________________________________________________________________________,

      ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании_________________________________________, просит переоформить

                            (документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к   исполнению

платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за  рассмотрение   заявления   о

переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"______"__________200__г.                 Руководитель

                                          организации-заявителя________________________

                                                               ФИО, должность, подпись

                                                    М.П.