Приложение N 3. Форма N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 256

 

Медицинская документация
Форма N 072/у-04

 

    Министерство здравоохранения и социального

           развития Российской Федерации

___________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

___________________________________________________

___________________________________________________

                         (адрес)

--------------------------------------------\

ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

     \--------------------------------------/

 

                              Санаторно-курортная карта N ________

                                   от "___"__________20 года

 

           Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение

           Без настоящей карты путевка недействительна

 

           1. Лечащий врач_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью)

 

           2. Выдана             ____________________ _____________________ _______________________

           Заполняется полностью       фамилия                 имя                    отчество

 

                              /--\               /--\               /-----------------------------\

           3. Пол 3.1. Мужской|  |   3.2. Женский|  |   4. Дата     |  |  | .|  |  | .|  |  |  |  |

                              \--/               \--/      рождения \-----------------------------/

                 (отметить нужное символом "V")                      число    месяц       год

 

           5. Адрес____________________________________ 6. N истории болезни или/-----------------\

                   (адрес постоянного места проживания,   амбулаторной карты    |  |  |  |  |  |  |

                            телефон)                                            \-----------------/

 

           _____________________________________________      /-----------------------------------\

                                                              |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

           _____________________________________________      |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

           7. Идентификационный номер в системе ОМС           |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                                              \-----------------------------------/

 

                                             /--------\

Запол-     8. Код льготы                     |  |  |  |

няется                                       \--------/                     /--\

только                                                   11. Сопровождение* |  |

для                                                                         \--/

граж-                                       (отметить символом "V" при необходимости сопровождения)

дан

полу-      9. Документ, удостоверяющий право на

чате-         получение набора                                      /-----------------------------\

лей           социальных услуг    Номер_____ Серия ____ Дата выдачи |  |  | .|  |  | .| 2| 0|  |  |

соци-                                                               \-----------------------------/

альных

услуг                                 /-----------------------------------------------------------\

           10. СНИЛС                  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                      \-----------------------------------------------------------/

 

            (Страховой номер индивидуального лицевого счета)

 

           12. Место работы, учебы ________________________________________________________________

 

           13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________________

 

______________________________

* Заполняется если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой

деятельности III степени.

 

     Линия отреза

---------------------------------------------------------------------------------------------------

 

                                                     Подлежит возврату в лечебно-профилактическое

                                                     учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту

 

                                        Обратный талон

 

1. Больной ________________________________________________________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество полностью)

 

                                                    /--------------------------------------\

2. Находился в санаторно-курортной        ОГРН СКО  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   организации                                      \--------------------------------------/

     /--------------\    /--------------\ _________________________________________________________

3. с |  |  |. |  |  | по |  |  |. |  |  |           (наименование организации, адрес)

     \--------------/    \--------------/ _________________________________________________________

      число  месяц        число   месяц   _________________________________________________________

 

4. Диагноз при поступлении:                                       Коды МКБ-10

                                                               /--------------\

4.1. Заболевание, для лечения которого                         |  |  |  | .|  |

направляется в санаторий                                       \--------------/

 

4.2. Основное заболевание или заболевание,                     /--------------\

являющееся причиной инвалидности                               |  |  |  | .|  |

                                                               \--------------/

 

4.3. Сопутствующие заболевания                       /--------------------------------------------\

                                                     |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |

                                                     |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

                                                     |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |

                                                     \--------------------------------------------/

5. Диагноз при выписке из санатория:

5.1. Основное заболевание или заболевание,                     /--------------\

являющееся причиной инвалидности                               |  |  |  | .|  |

                                                               \--------------/

 

                                                     /--------------------------------------------\

5.2. Сопутствующие заболевания                       |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |

                                                     |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

                                                     |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |

                                                     \--------------------------------------------/

 

                                                                               оборотная сторона 2 

 

14. Жалобы,   длительность   заболевания,   анамнез,    предшествующее   лечение,   в   том   числе

    санаторно-курортное лечение ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) __________

___________________________________________________________________________________________________

                    (для женщин обязательным является заключение гинеколога)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

 

16. Диагноз:                                                      Коды МКБ-10

                                                               /--------------\

  16.1 Заболевание, для лечения которого                       |  |  |  | .|  |

       направляется в санаторий                                \--------------/

 

  16.2 Основное заболевание или заболевание,                   /--------------\

       являющееся причиной инвалидности                        |  |  |  | .|  |

                                                               \--------------/

 

  16.3 Сопутствующие заболевания                     /--------------------------------------------\

                                                     |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |

                                                     |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

                                                     |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |  |  |  | .|  |

                                                     \--------------------------------------------/

 

                                                     Заключение

 

17. Название санаторно-курортной организации ______________________________________________________

 

                                /--\                      /--\                      /-----\

            18.1. санаторно-    |  |  18.2. амбулаторно-  |  | 19.Продолжительность |  |  |

18. Лечение       курортное     \--/        курортное     \--/    курса             \-----/  дней

 

                         (отметить нужное символом "V")

 

               /------------------------------\

20. Путевка N  |                              |

               \------------------------------/

 

21. Лечащий врач ___________________________    22. Заведующий отделением _________________________

                          (подпись)                 или председатель ВК          (подпись)

                                                                                                 МП

 

Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия

печати

 

 Линия отреза

----------------------------------------------------------------------------------------------------

 

6. Проведено лечение ____________________  соответствие рекомендованному стандарту

                                           санаторно-курортной помощи

_________________________________________         /--\         /--\

(виды лечения, количество процедур, их     6.1. Да|  | 6.2. Нет|  | (отметить нужное символом "V")

            переносимость)                        \--/         \--/

                                           Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной

_________________________________________  помощи _________________________________________________

_________________________________________  ________________________________________________________

 

7. Эпикриз ________________________________________________________________________________________

                               (включая данные обследования)

___________________________________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________________________

 

                                       /--\              /--\                /--\            /--\

8. Результаты лечения:    значительное |  |    улучшение |  |    без перемен |  |  ухудшение |  |

                          улучшение    \--/              \--/                \--/            \--/

                                             (отметить нужное символом "V")

 

                                                /--\                  /--\

9. Наличие обострений,                  9.1. Да |  |         9.2. Нет |  |

потребовавших отмену процедур:                  \--/                  \--/

 

10. Рекомендации по дальнейшему лечению:___________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

 

                                              12. Главный врач санаторно-

11. Лечащий врач ______________________           курортной организации     _______________________

                       (подпись)                                                   (подпись)

 

                                                                                                 МП

 

                                                                          Для типографии! Формат А4