Приложение N 2. Заявление на совершение регистрационных действий

Приложение N 2
к Административному регламенту

 

(Образец)

 

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 В Госавтоинспекцию _____________________________________________________________________

                               (наименование регистрационного подразделения)

 Я, _____________________________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

 представляя нижеследующие документы, прошу _____________________________________________

 Приложения: ____________________________________________________________________________

 Служебные отметки военного комиссариата ________________________________________________

 

+----------------------------------------------------------------------------------------+

|                     СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА                     |

|                                                                                        |

|_______________________________________________________________________________________ |

|              (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)               |

|Дата и место рождения*_________________________________________________________________ |

|Документ, удостоверяющий личность*_____________________________________________________ |

|Место жительства или юридический адрес ________________________________________________ |

|_______________________________________________________________________________________ |

| (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)  |

|Гражданство*_____________ Пол*_________ ИНН (при наличии)______________________________ |

+----------------------------------------------------------------------------------------+

+----------------------------------------------------------------------------------------+

|                            СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ                            |

|                                                                                        |

|Государственный регистрационный знак____     Номер кузова _____________________________ |

|________________________________________     Цвет _____________________________________ |

|Идентификационный номер (VIN)___________     Мощн. двиг. (кВт/л.с.) __________/________ |

|________________________________________     Рабочий объем двигателя (куб. см)_________ |

|Марка, модель __________________________     Разреш. max масса, kg ____________________ |

|Тип ТС _________________________________     Масса без нагрузки, kg ___________________ |

|Орг.-изготовитель ______________________     Паспорт ТС _______________________________ |

|Категория (А, В, С, D, прицеп - Е)______                  (серия, номер, дата выдачи)   |

|Год выпуска ____________________________     Регистрационный документ _________________ |

|Модель, номер двигателя ________________                               (наименование    |

|________________________________________     __________________________________________ |

|Номер шасси (рамы)______________________     рег. документа, серия, номер, дата выдачи) |

|                                             Стоимость ____________________________руб. |

+----------------------------------------------------------------------------------------+

 

+----------------------------------------------------------------------------------------+

|                              ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА**                              |

|                                                                                        |

|_______________________________________________________________________________________ |

|                                (фамилия, имя, отчество)                                |

|Дата рождения _______________ Документ, удостоверяющий личность ______________________, |

|______________________________________________ Проживающий ____________________________ |

|(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)                               (субъект   |

|_________________________________________________________________ Телефон _____________ |

|Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)            |

|Доверенность __________________________________________________________________________ |

|                      (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)             |

+----------------------------------------------------------------------------------------+

 

 "___" ___________ 20__ г.                             Подпись заявителя _________________

 

_____________________________

* Данные графы заполняются только для физических лиц.

** Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником.

 

(оборотная сторона заявления)

 

+----------------------------------------------------------------------------------------+

|                                                                                        |

|                           СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ                           |

|                                Заключение госинспектора                                |

|Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:                                |

|                                                                                        |

|Государственный регистрационный             Орг.-изготовитель _________________________ |

|знак ___________________________________    Категория (А, В, С, D, прицеп - Е)_________ |

|Идентификационный номер (VIN)___________    Год выпуска _______________________________ |

|________________________________________    Модель, номер двигателя ___________________ |

|Марка, модель __________________________    Номер шасси (рамы)_________________________ |

|________________________________________    Номер кузова ______________________________ |

|________________________________________    Цвет ______________________________________ |

|                                                                                        |

|Результат осмотра _____________________________________________________________________ |

|Госинспектор _____________________________________/___________________________________/ |

|                          (подпись)                            (фамилия)                |

|Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск-Розыск", "Документ", "ФР-Оповещение" и другим|

|системам (указать системы)                                                              |

|_______________________________________________________________________________________ |

|                                (результат, дата, время)                                |

|_____________________________________________/________________________________________/ |

|(подпись должностн. лица, провод. проверку)                     (фамилия)               |

|                                                                                        |

|                                  ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ                                  |

|_______________________________________________ серия _____________ N__________________ |

|   (наименование регистрационного документа)                                            |

|Регистрационные знаки _________________________________________ количество ____________ |

|Паспорт транспортного средства серия ________________ N________________________________ |

|(документ, удостоверяющий право собственности)                                          |

|Знаки "ТРАНЗИТ"______________________________________ количество ______________________ |

|Квитанции N____________________________________________________________________________ |

|Страховой полис _______________________________________________________________________ |

|                            (серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)              |

|Иные документы, представленные заявителем _____________________________________________ |

|Заключение  должностного  лица  Госавтоинспекции  о  производстве  или   об   отказе   в|

|производстве регистрационного действия ________________________________________________ |

|Заявителю   выдан   мотивированный   письменный   ответ   об   отказе   в  производстве |

|регистрационного действия от ____________20___г.   N_____________                       |

|"____"____________20__ г.                             _____________________             |

|                                                            (подпись)                   |

|                                                                                        |

|                                    ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ                                    |

|___________________________________________________ серия ___________ N________________ |

|     (наименование регистрационного документа)                                          |

|Регистрационные знаки __________________________ Знаки "ТРАНЗИТ"_______________________ |

|Паспорт транспортного средства серия ___________________________ N_____________________ |

|Иные документы ________________________________________________________________________ |

|Подпись заявителя в получении ____________________________/___________________________/ |

|                                       (подпись)                    (фамилия)           |

|"____"_______________20__г.   Инспектор _______________________/______________________/ |

|                                               (подпись)              (фамилия)         |

+----------------------------------------------------------------------------------------+