Приложение N 4. Представление к вручению нагрудного знака отличия "За безаварийный налет часов"

Приложение N 4

к Положению о нагрудном знаке отличия

"За безаварийный налет часов"

(п. 4)

                             ____________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                  к вручению нагрудного знака отличия

                     "За безаварийный налет часов"

                            _________степени

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Место работы, занимаемая должность____________________________________

_________________________________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

4. Образование __________________________________________________________

5. Дата и номер приказа о вручении:

     знака отличия II степени____________________________________________

     знака отличия III степени___________________________________________

                             ХАРАКТЕРИСТИКА

Руководитель_____________________________________________________________

              (наименование эксплуатанта гражданской авиации, подпись,

                               инициалы, фамилия)

М.П.

Председатель профкома ___________________________________________________

                                 (подпись, инициалы, фамилия)

"____"________________200__ г.