Приложение N 3. Заявка на поставку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гипофизарным нанизмом

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 19 октября 2007 г. N 650

 Заявка на поставку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гипофизарным нанизмом

                                 ____________________________________________

                                 (ФМБА России, субъект Российской Федерации)

                                 ____________________________________________

                                                 (за период)

                                 ____________________________________________

                      (наименование федерального учреждения либо организации-получателя)

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного средства	Форма выпуска	Единицы измерения	Численность пациентов в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ	Потребность на 6 месяцев	Численность граждан, имеющих право на обеспечение лекарственными средствами на основании постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 N 890	Потребность на 6 месяцев	Итоговая потребность в лекарственных средствах в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ и постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 N 890 - в упаковках на 6 месяцев (сумма граф 6 + 8)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель органа управления здравоохранением субъекта            _____________  ________________

Российской Федерации (ФМБА России)                                     подпись          Ф.И.О.     М.П.

                                                                    _____________  ________________

Главный специалист органа управления здравоохранением                  подпись          Ф.И.О.

субъекта Российской Федерации

Руководитель территориального органа управления Федеральной         _____________  ________________

службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития       подпись          Ф.И.О.     М.П.