Приложение N 12. Форма ПР "Сведения о предоставлении прав на пользование природными ресурсами"

Приложение N 12

к приказу Федеральной налоговой службы

от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

 

                                                          Форма ПР

 

________________________________________________________  В налоговый орган _________________________________

(полное наименование органа, осуществляющего учет и (или)                   (наименование налогового органа)

 

________________________________________________________  ___________________________________________________

    регистрацию пользователей природными ресурсами,

 

________________________________________________________  ___________________________________________________

    а также лицензирование деятельности, связанной с                 почтовый индекс, адрес)

________________________________________________________

      пользованием этими природными ресурсами)

 

      /--------------------------------------\

ОГРН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                 Код налогового органа |  |  |  |  |

      \--------------------------------------/                                       \-----------/

      /-----------------------------\

ИНН   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------------------------/

      /--------------------------\

КПП   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \--------------------------/

 

__________________________________________________

                    (адрес, телефон)

 

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИРОДНЫМИ РЕСУРСАМИ

 

1. Сведения о физическом лице - природопользователе

 

1.1. Фамилия ________________________________________ 1.2. Имя_______________________________________________

 

1.3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________________

 

                         /-----------------------------------\

1.4. ИНН (при наличии)   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

          /--\      /--\ \-----------------------------------/

1.5. Пол: |  | муж. |  | жен. (нужное отметить знаком "V")       1.6. Дата рождения "____"________________ г.

          \--/      \--/

1.7. Место рождения _________________________________________________________________________________________

1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность

 

1.8.1. Вид документа ____________________ 1.8.2. Серия _____________________ 1.8.3. Номер ___________________

 

1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ___________________________________________

 

____________________________________________________ 1.8.5. Дата выдачи _____________________________________

 

1.9. Гражданство ____________________________________________________________________________________________

 

1.10. Адрес места жительства:

 

а) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________________

 

б) район ____________________________________________________________________________________________________

 

в) населенный пункт _________________________________________________________________________________________

                                                  (город, село, поселок и т.п.)

 

г) улица (проспект, переулок) _______________________________________________________________________________

 

д) дом ____________ е) корпус (строение) ___________________________ ж) квартира ____________________________

 

1.11. В случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта, представляются также

реквизиты  документа,  подтверждающего  регистрацию  физического  лица  по  месту  жительства (вид документа,

регистрационный номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________________________________________________________

 

2. Сведения о юридическом лице - природопользователе

 

2.1. Полное наименование юридического лица __________________________________________________________________

2.2. Для российской организации:

                  /--------------------------------------\

  2.2.1. ОГРН     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                  \--------------------------------------/

                   /-----------------------------\ /--------------------------\

  2.2.2. ИНН/КПП   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |/|  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                   \-----------------------------/ \--------------------------/

2.2.3. Адрес места нахождения: а) субъект Российской Федерации ______________________________________________

 

б) район ____________________________________________________________________________________________________

 

в) населенный пункт _________________________________________________________________________________________

                                                  (город, село, поселок и т.п.)

 

г) улица (проспект, переулок) _______________________________________________________________________________

 

д) дом ____________ е) корпус (строение) ___________________________ ж) офис ________________________________

 

2.3. Для иностранной организации:

2.3.1. Страна инкорпорации __________________________________________________________________________________

                   /-----------------------------\ /--------------------------\

  2.3.2. ИНН/КПП   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |/|  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                   \-----------------------------/ \--------------------------/

 

2.3.3. Адрес места нахождения на территории Российской Федерации:

а) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________________

 

б) район ____________________________________________________________________________________________________

 

в) населенный пункт _________________________________________________________________________________________

                                                  (город, село, поселок и т.п.)

 

г) улица (проспект, переулок) _______________________________________________________________________________

 

д) дом ____________ е) корпус (строение) ___________________________ ж) офис ________________________________

 

3. Сведения о предоставлении прав на пользование природными ресурсами

 

3.1. Вид документа, предоставляющего право на пользование природными ресурсами

 

_____________________________________________________________________________________________________________

 

3.2. Регистрационные     серия,     номер,     вид     документа     (лицензии,     разрешения,     договора,

решения) ____________________________________________________________________________________________________

 

3.3. Номер лицензии в реестре _______________________________________________________________________________

3.3. Дата  выдачи   (регистрации)   документа   (лицензии,   разрешения,   договора,   решения)

 

"___" ______________________ г.

3.4. Дата переоформления лицензии "___" ______________________________ г.

 

3.5. Серия, номер, вид переоформляемой лицензии _____________________________________________________________

 

3.6. Дата окончания действия (регистрации) документа (лицензии, разрешения, договора, решения) "____"____г.

3.7. Код          Общероссийского       классификатора      объектов         административно-территориального

деления по месту нахождения объекта (объектов) природопользования:

                      /--------------------------------\

(ОКАТО)               |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                      \--------------------------------/

3.8. Адрес места нахождения объекта (объектов) природопользования:

_____________________________________________________________________________________________________________

 

3.9. Объект (объекты) природопользования ____________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________________________

 

3.10. Вид и цели природопользования _________________________________________________________________________

3.11. Вид полезного ископаемого (в случае выдачи лицензии на право пользования недрами)

_____________________________________________________________________________________________________________

 

Дата ___________________   Подпись должностного лица ________________________________________________________

                                                                         (подпись, Ф.И.О.)

 

                                                                          М.П.