Приложение N 2
к приказу Федеральной налоговой службы
от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@
Форма А
__________________________________________________ В налоговый орган _________________________________
(полное наименование адвокатской палаты) (наименование налогового органа)
___________________________________________________
___________________________________________________
(почтовый индекс, адрес)
/--------------------------------------\
ОГРН | | | | | | | | | | | | | | Код налогового органа | | | | |
\--------------------------------------/ \-----------/
/-----------------------------\
ИНН | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
/--------------------------\
КПП | | | | | | | | | |
\--------------------------/
__________________________________________________
(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ ОБ АДВОКАТЕ
1. Сведения о физическом лице
1.1. Фамилия________________________________________ 1.2. Имя________________________________________________
1.3. Отчество (при наличии)__________________________________________________________________________________
/-----------------------------------\
1.4. ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | |
/--\ /--\ \-----------------------------------/
1.5. Пол: | | муж | | жен. (нужное отметить знаком "V") 1.6. Дата рождения "____"________________ г.
\--/ \--/
1.7. Место рождения__________________________________________________________________________________________
1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность
1.8.1. Вид документа ____________________ 1.8.2. Серия _____________________ 1.8.3. Номер ___________________
1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ___________________________________________
____________________________________________________ 1.8.5. Дата выдачи _____________________________________
1.9. Гражданство_____________________________________________________________________________________________
1.10. Адрес места жительства:
а) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________________
б) район ____________________________________________________________________________________________________
в) населенный пункт _________________________________________________________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) _______________________________________________________________________________
д) дом ____________ е) корпус (строение) ___________________________ ж) квартира ____________________________
1.11. В случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта, представляются также
реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (вид документа,
регистрационный номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________________________________
2. Сведения о статусе адвоката
2.1. Регистрационный номер в региональном реестре адвокатов____
2.2. Вид решения:
/---\ |
| | о присвоении статуса адвоката |
|---| |
| | о приостановлении статуса адвоката |
|---| | (нужное отметить знаком "V")
| | о возобновлении статуса адвоката |
|---| |
| | о прекращении статуса адвоката |
\---/ |
2.3. Номер решения ________________________________________________________
2.4. Дата решения _________________________________________________________
3. Сведения о распоряжении территориального органа Росрегистрации о внесении сведений об адвокате в реестр (исключении сведений из реестра)
3.1. Вид распоряжения:
/---\ |
| | о внесении в реестр сведений о присвоении статуса адвоката |
|---| |
| | о внесении в реестр сведений об адвокате, в связи с изменением им | (нужное
| | адвокатской палаты, без присвоения статуса адвоката | отметить
| | | знаком "V")
|---| |
| | о внесении в реестр сведений о приостановлении статуса адвоката |
|---| |
| | о внесении в реестр сведений о возобновлении статуса адвоката |
|---| |
| | о исключении из реестра сведений об адвокате, выбывшем из |
| | адвокатской палаты, без прекращения статуса адвоката |
|---| |
| | о внесении в реестр сведений о прекращении статуса адвоката |
\---/ |
3.2. Номер распоряжения _____________________________________________________________________________________
3.3. Дата распоряжения ______________________________________________________________________________________
4. Сведения об избранной адвокатом форме адвокатского образования
4.1. Форма адвокатского образования _________________________________________________________________________
4.2. Место осуществления адвокатской деятельности ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
4.3. Дата предоставления адвокатом сведений об избранной форме адвокатского образования
_____________________________________________________________________________________________________________
Дата ___________________ Подпись должностного лица ________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.