Приложение N 1. Форма Н "Сведения о физическом лице, получившем лицензию на право нотариальной деятельности и (или) назначенном на должность нотариуса, занимающегося частной практикой (освобожденном от нее)"

Приложение N 1

к приказу Федеральной налоговой службы

от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

 

                                                          Форма Н

 

__________________________________________________        В налоговый орган _________________________________

          (полное наименование органа юстиции,                              (наименование налогового органа)

 

__________________________________________________        ___________________________________________________

           наделившего нотариуса полномочиями)

 

                                                          ___________________________________________________

                                                                      (почтовый индекс, адрес)

      /--------------------------------------\

ОГРН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                 Код налогового органа |  |  |  |  |

      \--------------------------------------/                                       \-----------/

      /-----------------------------\

ИНН   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------------------------/

      /--------------------------\

КПП   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \--------------------------/

 

__________________________________________________

                    (адрес, телефон)

 

СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, ПОЛУЧИВШЕМ ЛИЦЕНЗИЮ НА ПРАВО НОТАРИАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И (ИЛИ) НАЗНАЧЕННОМ НА ДОЛЖНОСТЬ НОТАРИУСА, ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ (ОСВОБОЖДЕННОГО ОТ НЕЕ)

 

1. Сведения о физическом лице

 

1.1. Фамилия________________________________________ 1.2. Имя________________________________________________

 

1.3. Отчество (при наличии)__________________________________________________________________________________

 

                        /-----------------------------------\

1.4. ИНН (при наличии)  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

          /--\     /--\ \-----------------------------------/

1.5. Пол: |  | муж |  | жен. (нужное отметить знаком "V")        1.6. Дата рождения "____"________________ г.

          \--/     \--/

1.7. Место рождения__________________________________________________________________________________________

1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность

 

1.8.1. Вид документа ____________________ 1.8.2. Серия _____________________ 1.8.3. Номер ___________________

 

1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ___________________________________________

 

____________________________________________________ 1.8.5. Дата выдачи _____________________________________

 

1.9. Гражданство_____________________________________________________________________________________________

 

1.10. Адрес места жительства:

 

а) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________________

 

б) район ____________________________________________________________________________________________________

 

в) населенный пункт _________________________________________________________________________________________

                                                  (город, село, поселок и т.п.)

 

г) улица (проспект, переулок) _______________________________________________________________________________

 

д) дом ____________ е) корпус (строение) ___________________________ ж) квартира ____________________________

 

1.11. В случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта, представляются также

реквизиты  документа,  подтверждающего  регистрацию  физического  лица  по  месту  жительства (вид документа,

регистрационный номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________________________________________________________

 

2. Сведения о назначении нотариуса на должность (освобождении от должности)

 

2.1.

/---\                                                            |

|   | назначение нотариуса на должность                          |

|---|                                                            |   (нужное отметить знаком "V")

|   | освобождение нотариуса от должности                        |

\---/                                                            |

2.2. Номер приказа _____________________________________

 

2.3. Дата приказа ______________________________________

 

2.4. Дата назначения на должность (освобождения от должности) _______________________________________________

 

3. Сведения о лицензии на право нотариальной деятельности

 

3.1. Регистрационный номер лицензии _________________________________________________________________________

 

3.2. Дата выдачи лицензии ______________________________________________________

 

Дата ___________________________    Подпись должностного лица _______________________________________________

                                                                             (подпись, Ф.И.О.)

 

                                                                              М.П.