Приложение 5. Заключение об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, в том числе совершенное за пределами РФ

Приложение 5
к Административному регламенту,
(пункты 12.3.2 и 12.3.3)

Образец

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ
ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИКОВ

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа ФСКН России)

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации

                       от "___"________20__г. N__________

Выдано:

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица (с указанием его организационно-

                                  правовой

_________________________________________________________________________

формы), филиала (при наличии) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Местонахождение:

_________________________________________________________________________

  (юридического лица, филиала (при наличии) или адрес места жительства

                       индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

     (юридического лица, филиала (при наличии) или индивидуального

                             предпринимателя)

В результате проверки органами   по  контролю   за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ следующих лиц:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту пребывания
1	2	3	4	5	6

   оснований, препятствующих выдаче заключения указанным

                       в списке лицам, не имеется.

     Заключение действительно   до окончания срока действия  лицензии  на

осуществление видов деятельности, связанной с оборотом прекурсоров.

_______________________________ ____________ ____________________________

(должность, специальное звание)   (подпись)      (фамилия, инициалы)

М.П.