Приложение 4. Уведомление о предоставлении лицензии

Приложение 4
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                 Форма

                 уведомления о предоставлении лицензии

                              Уведомление

               от "___"______________20___г. N __________

                       о предоставлении лицензии

     Федеральная служба по надзору в сфере  защиты  прав  потребителей  и

благополучия человека (Управление Федеральной службы по надзору  в  сфере

защиты прав потребителей и благополучия человека по

_________________________________________________________________________

                       (наименование территории)

уведомляет_______________________________________________________________

           (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая

                        форма, место нахождения, включая

_________________________________________________________________________

  место нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

             используемых для осуществления лицензируемой

_________________________________________________________________________

    деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя,

             отчество, место жительства, данные документа,

_________________________________________________________________________

 удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных

               подразделений и объектов, используемых для

_________________________________________________________________________

               осуществления лицензируемой деятельности)

о предоставлении лицензии на_____________________________________________

                     (наименование лицензируемой деятельности с указанием

                                    патогенных биологических

_________________________________________________________________________

  агентов, с которыми осуществляются работы, группу(ы) их патогенности,

             виды проводимых исследований; видов источников

_________________________________________________________________________

           ионизирующего излучения и проводимых с ними работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты банковского счета и размер лицензионного сбора

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель (заместитель

руководителя)                          _____________     ________________

                                         (подпись)           (Ф.И.О.)