Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                 Форма

                  заявления о предоставлении лицензии

Исх. N _________________

от "__"________________

                               Заявление

         о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен

                       осуществлять заявитель)

_________________________________________________________________________

               (полное наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

       (сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

_________________________________________________________________________

           (организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

                 (место нахождения соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

  (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

                     намерен осуществлять заявитель)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

    лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

    юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

_________________________________________________________________________

    (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

       постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

       просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен

                       осуществлять заявитель)

Приложение:

Номер документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

Наименование должности

руководителя соискателя    _______________          ____________________

лицензии                    личная подпись           расшифровка подписи

     М.П.