Приложение 5. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (продлении действия лицензии)

Приложение 5
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                 Форма

      заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие

                 лицензии (продлении действия лицензии)

Исх. N__________________

от "___"_________________

                              Заявление

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,

                     (продлении действия лицензии)

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

_________________________________________________________________________

  (сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, местонахождения и

     места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае

                       реорганизации лицензиата)

_________________________________________________________________________

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

_________________________________________________________________________

    (старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места

                              нахождения)

_________________________________________________________________________

   (новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -

                 в случае изменения соответствующих адресов)

_________________________________________________________________________

  (старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -

              в случае изменения соответствующих адресов)

_________________________________________________________________________

  (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о

        лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц)

_________________________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

            постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит переоформить  документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на

осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

        (указывается наименование конкретного вида деятельности)

_________________________________________________________________________

Приложение:

Номер документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

Наименование должности       _______________        _____________________

руководителя лицензиата      (личная подпись)       (расшифровка подписи)

     М.П.