Приложение 4. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение 4

Заявление
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит  марш-

рут)

_________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на _____ перевозок по маршруту с ____ по ___ на срок с ____ по___

без ограничения числа перевозок

Категория груза __________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)_____________________

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

_________________________________________________________________________

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т,

полная масса ____________ м

габариты: длина ____________ м, ширина _____ м, высота _____ м

радиус поворота с грузом _______________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда _________________ км/ч

Вид сопровождения _______________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

     Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку_____________

     Дата подачи заявки_______________

     М.П.