Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку (п. 3)

                            Председателю санаторно-отборочной комиссии

                            _____________________________________________

                            (военно-лечебное учреждение, воинская часть)

                            от __________________________________________

                               (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

                            проживающего по адресу:______________________

                            контактный телефон:

                                                                  Образец

                                 Заявление

     Прошу Вас предоставить мне__________________________________________

                               (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

моей жене,    сыну,  дочери,  в  т.ч.  лицу,  находящемуся  на  иждивении

военнослужащего (необходимое подчеркнуть) _______________________________

                                     (фамилия, имя, отчество члена семьи)

_________________________________________________________________________

                      (имя и год рождения ребенка)

путевку в военный санаторий (дом отдыха) ________________________________

                                                  (желаемый профиль

_________________________________________________________________________

санатория (курорта), сезон лечения или отдыха (зима, весна, лето, осень),

                             срок путевки)

     Я и заявленные члены моей семьи (в том числе  лица,  находящиеся  на

иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением  и

оздоровительным отдыхом в санаториях,  домах  отдыха,  центрах  активного

отдыха  (туристических  базах)  Министерства  обороны,  в  том  числе  не

выезжали за границу на отдых и лечение по взаимному обмену и не совершали

туристических поездок через туристическую компанию "ВСК-Тур", по льготной

оплате стоимости.

                              ___________________________________________

                              (подпись заявителя, фамилия, имя, отчество)

"___"__________20__ г.