Приложение N 4. Форма решения о прекращении со страхователем правоотношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и о снятии страхователя с учета

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 7 декабря 2009 г. N 959н

Форма решения
о прекращении со страхователем правоотношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и о снятии страхователя с учета

от___________________________N________

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                       Российской Федерации)

сообщает,  что правоотношения по обязательному социальному страхованию на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством с физическим

лицом

____________________  ________________________ _________________________,

      (фамилия)                (имя)                     (отчество)

адрес места жительства:

(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)

					,
(город)	(улица/переулок/ проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)

с 1 января 20__г. считаются прекратившимися.

Указанное лицо снято с регистрационного учета в

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                             Российской Федерации)

Дата снятия с регистрационного учета ____ __________20__г.

Руководитель территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации    __________________      _________________________

                             (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

М.П.