Приложение N 2. Форма заявления о регистрации в качестве страхователя физического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку регистрации и снятия с

регистрационного учета в

территориальных органах Фонда

социального страхования Российской

Федерации страхователей -

юридических лиц по месту нахождения

обособленных подразделений и

физических лиц, утвержденному

приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 7 декабря 2009 г. N 959н

Форма заявления о регистрации в качестве страхователя физического лица

В________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                         Российской Федерации)

                                Сведения о заявителе

1.____________________  ______________________  _________________________

     (фамилия)                 (имя)                  (отчество)

2. Адрес места жительства

(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)

(город)	(улица/ переулок/ проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)

Телефон_______________________________(с указанием кода)

3. Паспортные данные:

серия______________________номер_________________________________________

кем и когда выдан________________________________________________________

дата и место рождения____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер_______________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации____________________________________

                                             (число) (месяц) (год)

5. Сведения о выданных лицензиях:

5.1. Наименование документа______________________________________________

                                            (лицензия)

5.2. Наименование органа, выдавшего лицензию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.3. Номер лицензии______________________________________________________

5.4. Дата выдачи лицензии________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия лицензии______________________________

                                      (число, месяц, год или "бессрочно")

6. Номер и дата заключения трудового договора N______  от__________20__г.

                                                         (число и месяц)

7. Срок действия трудового договора с___________________по_______________

                                     (число, месяц, год)  (число, месяц,

__________________________________ (Заполняется соответствующая строка в

год или на "неопределенный срок")

зависимости от вида трудового договора)

8. Основной вид деятельности_____________________________________________

Код по ОКВЭД ____________________________________________________________

                   (указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира/офис)

Телефон______________________(с указанием кода)

10. Код по ОКДП__________________________________________________________

11. Состоит на налоговом учете в

_________________________________________________________________________

   (наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН______________________________________________________________________

                  (индивидуальный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации_________________________________________

в________________________________________________________________________

                            (наименование банка)

БИК

_________________________________________________________________________

13. Дата получения средств на оплату труда___________каждого месяца.

                                           (число)

     Прошу зарегистрировать  в  качестве  страхователя  в территориальном

органе   Фонда   социального    страхования    Российской   Федерации   и

/-\           /-\

| | вручить / | | направить* первый экземпляр уведомления о регистрации в

\-/           \-/

качестве страхователя физического лица  в  территориальном  органе  Фонда

социального страхования Российской Федерации.

Подпись заявителя_____________________________

Дата__________________________________________

      (число) (месяц (прописью) (год)

______________________________

     * Нужное отметить.