Приложение N 5. Форма заявления о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования РФ юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Порядку регистрации и снятия с

регистрационного учета в

территориальных органах Фонда

социального страхования Российской

Федерации страхователей -

юридических лиц по месту нахождения

обособленных подразделений и

физических лиц, утвержденному

приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 7 декабря 2009 г. N 959н

Форма заявления
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

В________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                         Российской Федерации)

Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо

________________________________________________________________________,

                (полное наименование юридического лица)

адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:

(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)

					,
(город)	(улица/переулок/ проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира/ офис)

в  территориальном  органе   Фонда  социального   страхования  Российской

Федерации по месту нахождения обособленного подразделения

_________________________________________________________________________

             (наименование обособленного подразделения)

адрес места нахождения обособленного подразделения:

(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)

(город)	(улица/переулок/ проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира/офис)

регистрационный номер страхователя_______________________________________

ИНН_________________________КПП__________________________________________

в связи с________________________________________________________________

            (указание на основание снятия с регистрационного

_________________________________________________________________________

учета: прекращение деятельности обособленного подразделения/ прекращение

    полномочий по ведению отдельного баланса, расчетного счета или

    начислению выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)

Руководитель   ____________________      ________________________________

                     (подпись)               (фамилия, имя, отчество)

Дата________________________________________

        (число) (месяц (прописью) (год)

М.П.