Приложение. Форма заявления о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Приложение

к Порядку регистрации и снятия с

регистрационного учета в

территориальных органах Фонда

социального страхования Российской

Федерации лиц, добровольно

вступивших в правоотношения по

обязательному социальному

страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с

материнством, утвержденному

приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 7 декабря 2009 г. N 959н

Форма заявления
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

В________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

                             Сведения о заявителе

1. ________________ ______________________ ______________________________

        (фамилия)           (имя)                    (отчество)

2. Адрес места жительства:

Телефон______________________(с указанием кода)

3. Паспортные данные:

серия_______________________________номер________________________________

кем и когда выдан________________________________________________________

дата и место рождения____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию,

_________________________________________________________________________

4.2. регистрационный номер_______________________________________________

4.3. дата государственной регистрации____________________________________

                                           (число) (месяц) (год)

5. Сведения о выданных лицензиях:

5.1. наименование документа______________________________________________

                                          (лицензия)

5.2. наименование органа, выдавшего лицензию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.3. номер лицензии______________________________________________________

5.4. дата выдачи лицензии________________________________________________

                                   (число) (месяц) (год)

5.5. дата окончания срока действия лицензии______________________________

                                               (число) (месяц) (год)

                                                   или "бессрочно"

6. Основной вид деятельности_____________________________________________

Код по ОКВЭД_____________________________________________________________

                  (указывается цифровой код не менее трех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности:

Телефон______________________(с указанием кода)

8. Код по ОКДП___________________________________________________________

9. Состоит на налоговом учете в

_________________________________________________________________________

  (наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН______________________________________________________________________

                   (индивидуальный номер налогоплательщика)

10. Счет в кредитной организации_________________________________________

в________________________________________________________________________

                          (наименование банка)

БИК______________________

     Прошу подтвердить вступление  в   правоотношения  по   обязательному

социальному страхованию на случай  временной нетрудоспособности и в связи

с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе   Фонда

                                               +-+          +-+

социального страхования Российской Федерации и | |вручить / | |направить*

                                               +-+          +-+

мне  один   экземпляр  уведомления   о   регистрации  лица,   добровольно

вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию  на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Подпись заявителя________________

Дата_______________________________________

           (число) (месяц (прописью) (год)

______________________________

* Нужное отметить.