Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к Порядку регистрации и снятия с
регистрационного учета в
территориальных органах Фонда
социального страхования Российской
Федерации лиц, добровольно
вступивших в правоотношения по
обязательному социальному
страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с
материнством, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 7 декабря 2009 г. N 959н
Форма заявления
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
В________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Сведения о заявителе
1. ________________ ______________________ ______________________________
(фамилия) (имя) (отчество)
2. Адрес места жительства:
|
|
|
(почтовый индекс) |
(государство) |
(субъект Российской Федерации) |
|
|
|
|
|
(город) |
(улица/переулок/ проспект) |
(дом) |
(корпус) |
(квартира) |
Телефон______________________(с указанием кода)
3. Паспортные данные:
серия_______________________________номер________________________________
кем и когда выдан________________________________________________________
дата и место рождения____________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию,
_________________________________________________________________________
4.2. регистрационный номер_______________________________________________
4.3. дата государственной регистрации____________________________________
(число) (месяц) (год)
5. Сведения о выданных лицензиях:
5.1. наименование документа______________________________________________
(лицензия)
5.2. наименование органа, выдавшего лицензию
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.3. номер лицензии______________________________________________________
5.4. дата выдачи лицензии________________________________________________
(число) (месяц) (год)
5.5. дата окончания срока действия лицензии______________________________
(число) (месяц) (год)
или "бессрочно"
6. Основной вид деятельности_____________________________________________
Код по ОКВЭД_____________________________________________________________
(указывается цифровой код не менее трех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:
|
|
|
(почтовый индекс) |
(государство) |
(субъект Российской Федерации) |
|
|
|
|
|
(город) |
(улица/переулок/ проспект) |
(дом) |
(корпус) |
(квартира/офис) |
Телефон______________________(с указанием кода)
8. Код по ОКДП___________________________________________________________
9. Состоит на налоговом учете в
_________________________________________________________________________
(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН______________________________________________________________________
(индивидуальный номер налогоплательщика)
10. Счет в кредитной организации_________________________________________
в________________________________________________________________________
(наименование банка)
БИК______________________
Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда
/-\ /-\
социального страхования Российской Федерации и | |вручить / | |направить*
\-/ \-/
мне один экземпляр уведомления о регистрации лица, добровольно
вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
Подпись заявителя________________
Дата_______________________________________
(число) (месяц (прописью) (год)
______________________________
* Нужное отметить.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.