Приложение N 5
к приказу Федеральной налоговой службы
от 9 июня 2011 г. N ММВ-7-6/362@
/--\ /--\
| | | | /-----------------------------\
\--/ штрих-код \--/ ИНН | | | | | | | | | | |
1104 7018 \-----------------------------/
/--------------------------\ /--------\
КПП | | | | | | | | | | Стр.| 0| 0| 1|
\--------------------------/ \--------/
Форма N С-09-4
Код по КНД 1111047
СООБЩЕНИЕ /-----------\
О РЕОРГАНИЗАЦИИ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ ОРГАНИЗАЦИИ код налогового | | | | |
органа \-----------/
Организация
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
(наименование организации)
/--------------------------------------\
ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------/
/--\ /-----\ /-----\ /-----------\
сообшает о принятом решении | | 1 - о реорганизации дата принятия решения | | |.| | |.| | | | |
\--/ 2 - о ликвидации \-----/ \-----/ \-----------/
/--\ 1 - преобразование
форма реорганизации | | 2 - слияние
\--/ 3 - разделение
4 - выделение
5 - присоединение
6 - разделение с одновременным присоединением
7 - выделение с одновременным присоединением
/--------\
Приложение копии документа * на | | | | листах
\--------/
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных |
в настоящем сообщении, подтверждаю: | Заполняется работником налогового органа
/--\ | Сведения о представлении сообщения
| | 3 - руководитель организации | /-----\
\--/ 4 - представитель организации* | Данное сообщение представлено (код) | | |
| \-----/
/-----------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /--------\
\-----------------------------------------------------------/ | с приложением копии документа на | | | | листах
/-----------------------------------------------------------\ | \--------/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/ |
/-----------------------------------------------------------\ | Дата представления /-----\ /-----\ /-----------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | сообщения | | |.| | |.| | | | |
\-----------------------------------------------------------/ | \-----/ \-----/ \-----------/
(фамилия, имя, отчество полностью) |
/-----------------------------------\ |
ИНН** | | | | | | | | | | | | | |Зарегистрировано /--------------------------------------\
\-----------------------------------/ | за N | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------------/
Номер контактного телефона |
/-----------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/ |
E-mail |
_____________________________________________________________ |
/-----\ /-----\ /-----------\ |
______________________________ | | |.| | |.| | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/ |
(подпись) (дата) |
М.П Наименование документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
/-----------------------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/ | ________________________________ ____________________
/-----------------------------------------------------------\ | Фамилия, И.О. Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/ |
|
______________________________
* К сообщению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
** Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на
учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными
данными.
/--\ /--\
| | | |
\--/ \--/