Приложение. Форма Запроса (Заявления) на предоставление государственной услуги

Приложение
к Типовому административному регламенту
предоставления государственных услуг
города Москвы

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

_____________________________________   _________________________________

(ФИО, полное наименование организации   (наименование              органа

и    организационно-правовой    формы   исполнительной   власти    города

юридического  лица)  в   лице:   (для   Москвы,          государственного

юридических лиц)                        учреждения     города     Москвы,

                                        государственного       унитарного

                                        предприятия города Москвы)

                                        _________________________________

                                                   (должность)

_____________________________________   _________________________________

     (ФИО руководителя или иного             (ФИО должностного лица)

        уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

_____________________ (вид документа)

______________________ (серия, номер)

__________________ (кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания  (места

нахождения)

_____________________________________

Сведения      о       государственной

регистрации     юридического     лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _______________________

Контактная информация

тел. ________________________________

эл. почта ___________________________

                            Запрос (Заявление)

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование государственной услуги)

     Документы   и   (или)   информация,   необходимые   для    получения

государственной услуги прилагаются.

     Результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить лично, направить по  месту  фактического  проживания  (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием порталов  государственных

и  муниципальных   услуг   в   форме   электронного   документа   (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги

прошу: вручить лично, направить по месту фактического  проживания  (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием порталов  государственных

и  муниципальных   услуг   в   форме   электронного   документа   (нужное

подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу: вручить лично, направить по месту фактического  проживания  (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием порталов  государственных

и  муниципальных   услуг   в   форме   электронного   документа   (нужное

подчеркнуть).

     Решение об отказе в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием порталов  государственных

и  муниципальных   услуг   в   форме   электронного   документа   (нужное

подчеркнуть).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                          (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

Подпись ____________________    ________________________________________

                                          (расшифровка подписи)

Дата _______________