Приложение. Заявка на выдачу заверенной копии паспорта объекта культурного наследия (недвижимого памятника истории и культуры)

Приложение
к Регламенту подготовки
заверенной копии паспорта объекта
культурного наследия
(недвижимого памятника
истории и культуры)

                                                    Председателю Комитета

                                    по культурному наследию города Москвы

                                _________________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                Адрес:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Контактный телефон:

                                _________________________________________

                                E-mail:

                                _________________________________________

                                 Заявка

     Прошу Вас  выдать  заверенную  копию  паспорта  объекта  культурного

наследия (недвижимого памятника истории и  культуры),  расположенного  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование   юридического   (индивидуального    предпринимателя)    или

физического лица: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение  юридического   (индивидуального   предпринимателя)   или

физического лица: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя, если представитель сдает документы по

доверенности: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Доверенность: ___________________________________________________________

                                 (кем и когда выдана)

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.

     2. Нотариально заверенные копии документов, имеющие непосредственное

отношение к заявителю.

Заявитель: ______________________________ _______________________________

           (полное наименование должности        (подпись, инициалы,

              с указанием организации)            фамилия заявителя)