Приложение 2. Форма заявления о выдаче государственного жилищного сертификата

Приложение 2
к Регламенту

                             Форма заявления

           о выдаче государственного жилищного сертификата

     (утв. постановлением Правительства РФ от 21 марта 2006 г. N 153)

                                   ______________________________________

                                              (Заместителю руководителя -

                                   начальнику   Управления   Департамента

                                   в ____________________________________

                                   административном округе города Москвы)

                                   от гражданина(ки) ___________________,

                                                          (Ф.И.О.)

                                   проживающего(ей) по адресу ___________

                                   ______________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                Заявление

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                         (ф.и.о.)

паспорт: серия _________ номер __________, выданный _____________________

_______________________________________ "__" __________________ _____ г.,

государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения  на

территории _____________________________________________________________.

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _________ номер __________, выданный _____________________

"__" ___________ _____ г., проживает по адресу: _________________________

________________________________________________________________________;

     дети:

     ___________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________________, выданный _________

_______________________________________ "__" ___________________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

_______________________________________ "___" ________________ ______ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

     ___________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________ номер ____________, выданный _________________

______________________________________ "___" _____________ ______ г.

     В соответствии с ___________________________________________________

                                (наименование нормативного акта)

отношусь к категории ____________________________________________________

                     (наименование категории граждан, имеющих право

_________________________________________________________________________

             на получение социальной выплаты за счет средств

________________________________________________________________________,

         федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (в  жилом  помещении)  -

учетное дело N _____________, и состою  на  учете  в  качестве  участника

подпрограммы  "Выполнение  государственных  обязательств  по  обеспечению

жильем категорий граждан,  установленных  федеральным  законодательством"

Федеральной целевой программы "Жилище" на 2002-2010 годы с "__" _________

_______ г. в ___________________________________________________________,

                                 (место постановки на учет)

учетное дело участника подпрограммы N ____________.

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного  проживания  на  территории  Российской  Федерации  не  имеем

(имеем) (ненужное зачеркнуть).

     Согласен(на) на исключение меня из  очереди  на  улучшение  жилищных

условий (получение жилых помещений) после приобретения жилого помещения с

использованием средств социальной выплаты.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     С условиями получения  и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

________________________       _______________      _____________________

   (ф.и.о. заявителя)             (подпись)                  (дата)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _____________________________                  ______________________;

             (ф.и.о.)                                    (подпись)

2) _____________________________                  ______________________;

             (ф.и.о.)                                    (подпись)

3) _____________________________                  ______________________;

             (ф.и.о.)                                    (подпись)

4) _____________________________                  ______________________.

             (ф.и.о.)                                    (подпись)

_________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)