Приложение. Запрос о разрешении устройства фейерверочного показа

Приложение
к Регламенту организации
и проведения праздничных
артиллерийских салютов
и фейерверочных показов
в городе Москве

Сведения о заявителе:                             Заместителю Мэра Москвы

______________________________________             в Правительстве Москвы

   (полное наименование организации              по вопросам региональной

    и организационно-правовой формы         безопасности и информационной

      юридического лица, ОГРН):                                  политики

______________________________________      _____________________________

          (ФИО руководителя                    (ФИО должностного лица)

   или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

______________________ (вид документа)

_______________________ (серия, номер)

___________________ (кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания

______________________________________

Контактная информация

тел. _________________________________

эл. почта ____________________________

                                  Запрос

     Прошу Вас разрешить устройство фейерверочного показа,  планируемого:

_________________________________________________________________________

          (дата, место, время проведения фейерверочного показа)

     Наименование и адрес организации - устроителя фейерверочного  показа

_________________________________________________________________________

     Фамилии, имена, отчества ответственных за проведение  фейерверочного

показа лиц с указанием должностей и домашних адресов: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязательство о принятии мер, обеспечивающих безопасность проведения

фейерверочного показа: __________________________________________________

     Результат рассмотрения запроса прошу: ______________________________

                                                   (вручить лично,

_________________________________________________________________________

      направить по месту фактического проживания (указывается адрес))

     Документы,  необходимые  для  получения  разрешения  на   проведение

фейерверочного показа, прилагаются.

     Приложение:  Документы,  необходимые  для  получения  разрешения  на

проведение фейерверочного показа, указанные в пункте 5.3 Регламента

__________________   _____________________   ____________________________

      (дата)               (подпись)             (фамилия, инициалы)