Приложение 1. Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции"

Сведения о заявителе:                        Кому адресован документ:

______________________________________       Департамент торговли и услуг

  (ФИО руководителя или иного                города Москвы

     уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

______________________ (вид документа)

_______________________ (серия, номер)

__________________________ (кем выдан)

________________________ (когда выдан)

Полное наименование юридического лица:

______________________________________

Сокращенное  наименование юридического

лица: ________________________________

Юридический адрес: ___________________

Место нахождения объекта: ____________

______________________________________

Сведения  о  постановке  на  налоговый

учет юридического лица:

ИНН __________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица:

ОГРН _________________________________

Наименование банка ___________________

Номер р/с: ___________________________

Контактная информация:

Тел. _________________________________

Адрес эл. почты ______________________

                        Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной

продажи алкогольной продукции" в форме (нужное выбрать):

Выдачи лицензии                            /--\

                                           \--/

Переоформления лицензии                    /--\

                                           \--/

Выдачи дубликата лицензии                  /--\

                                           \--/

Продления срока действия лицензии          /--\

                                           \--/

Лицензируемый вид деятельности:

________________________________________________________________________.

Вид продукции, предполагаемой к реализации: ____________________________.

Лицензия испрашивается на срок: ________________________________________.

Документы и (или) информация, необходимые  для получения государственной,

услуги прилагаются.

Конечный  результат  предоставления  государственной услуги прошу (нужное

выбрать):

Вручить при личном обращении               /--\

                                           \--/

Направить по электронной почте             /--\

                                           \--/

Представить с использованием  Портала      /--\

государственных и муниципальных услуг      \--/

(функций)   города   Москвы  в  форме

электронного документа

     Отказ  в  приеме  запроса  и  документов,  необходимых для получения

государственной услуги прошу, (нужное выбрать):

Сообщить устно                             /--\

                                           \--/

Оформить в  установленном  порядке  и      /--\

вручить при личном обращении               \--/

Направить по  адресу  местонахождения      /--\

объекта в форме документа на бумажном      \--/

носителе

Направить по электронной почте             /--\

                                           \--/

Представить  с использованием Портала      /--\

государственных и муниципальных услуг      \--/

(функций)   города   Москвы  в  форме

электронного документа

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу (нужное выбрать):

Сообщить устно                             /--\

                                           \--/

Оформить в  установленном  порядке  и      /--\

вручить при личном обращении               \--/

Направить по  адресу  местонахождения      /--\

объекта в форме документа на бумажном      \--/

носителе

Направить по электронной почте             /--\

                                           \--/

Представить  с использованием Портала      /--\

государственных и муниципальных услуг      \--/

(функций)   города   Москвы  в  форме

электронного документа

     Отказ   в  предоставлении  государственной   услуги   прошу  (нужное

выбрать):

Сообщить устно                             /--\

                                           \--/

Оформить в  установленном  порядке  и      /--\

вручить при личном обращении               \--/

Направить по  адресу  местонахождения      /--\

объекта в форме документа на бумажном      \--/

носителе

Направить по электронной почте             /--\

                                           \--/

Представить  с использованием Портала      /--\

государственных и муниципальных услуг      \--/

(функций)   города   Москвы  в  форме

электронного документа

     Адреса  обособленных  подразделений  юридического  лица,  в  которых

планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности:

     1)

     2)

     3)

     4) и т.д.

Подпись _______________    __________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата __________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса: ________________

Подпись _______________    __________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата __________________