Приложение 5. Запрос о представлении документов (информации)

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 31 декабря 2013 г. N 1350

                             ____________________________________________

                             (полное наименование медицинской организации

                             ____________________________________________

                                           место нахождения)

                             Запрос N ______

                 о представлении документов (информации)

___________________________                       _______________________

    (место составления)                                   (дата)

     В соответствии приказом Департамента здравоохранения  города  Москвы

от "__" __________ 20__ года N ______________ о проведении ______________

_________________________________________________________________________

    (вид и форма проверки: плановая/внеплановая, целевая/комплексная)

документарной  проверки  контроля  качества  и  безопасности  медицинской

деятельности в отношении ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения, фамилия, имя, отчество и должность

                              руководителя)

Вам необходимо представить в течение пяти дней со дня вручения настоящего

требования следующие документы (информацию): ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация  должна  быть  представлена  по адресу: Москва, Оружейный

пер., д. 43, кабинет N ____

     Истребуемые  Документы (информация) представляются в виде заверенных

копий.  Копии документов заверяются подписью ее руководителя (заместителя

руководителя)  и  (или)  иного уполномоченного лица и печатью медицинской

организации.

     Непредставление  в  установленный  срок  либо отказ от представления

оформленных  в  установленном  порядке  документов и (или) иных сведений,

необходимых  для  осуществления  контроля,  а  равно  представление таких

сведений    в    неполном    объеме    или   в  искаженном  виде,  влечет

ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

     Должностное лицо Департамента здравоохранения города Москвы:

______________________________ ___________________ ______________________

   (наименование должности)         (подпись)             (Ф.И.О.)

     Требование о представлении документов (информации) получил:

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. руководителя медицинской организации, подпись, дата)