Приложение 5. Сведения об ожидаемом сбросе загрязняющих веществ в водные объекты, а также канализационные и водосточные сети и системы предприятий-спецводопользователей

Приложение 5
к порядку исчисления и
внесения платежей в Московский
городской фонд охраны природы

Представляется в Москомприроду
к 31 января

Предприятие:________________________________

           (полное наименование предприятия,

____________________________________________

          представившего сведения)

Адрес предприятия:__________________________

                   (район, улица, дом)

Обслуживающее учреждение банка и

расчетный счет______________________________

                                Сведения

       об ожидаемом сбросе загрязняющих веществ в водные объекты,

          а также канализационные и водосточные сети и системы

              предприятий-спецводопользователей на 199_ год

N пп	Наиме- нование загряз- няющего вещест- ва	Согласо- ванный сброс за- грязняющих веществ тонн	Установ- ленный предельно допустимый лимит сброса (ПДЛ) тонн	Ожидаемый сброс загрязняющих веществ, тонн
				Всего	В преде- лах ПДЛ (гр. 5, но не более гр. 4)	Сверх ПДЛ в преде- лах ВСЛ (гр. 5 - гр. 6, но не более разности гр. 3 - гр. 4)	Без раз- решения на выб- рос и сверх- согласо- ванных величин (гр. 5 - гр. 3)
1	2	3	4	5	6	7	8
	Итого:

Справочно: дата выдачи Разрешения на спецводопользование

           "____"_______________199__г.

          дата истечения срока действия Разрешения на спецводопользование

"____"_______________199__г.

"____"_______________199__г.

____________________      Руководитель

фамилия и N телефона      предприятия _____________   __________________

    исполнителя                          подпись      фамилия и инициалы

     Сведения проверены, составлены  "____"_______________199__г.

     (ненужное зачеркнуть)

     Инспектор______________________    _________________________________

                 (наименование             подпись, фамилия, инициалы

                   инспекции)