Приложение 2. Отзыв запроса (заявления) на предоставление государственной услуги г. Москвы "Предоставление земельного участка в безвозмездное срочное пользование"

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Предоставление земельного участка
в безвозмездное срочное пользование"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/

индивидуальный предприниматель*:                   В службу "одного окна"

___________________________________               Департамента городского

       (полное наименование)                      имущества города Москвы

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (почтовый адрес)

                          Отзыв запроса (заявления)

     Прошу  прекратить  рассмотрение  запроса (заявления) от ____________

N ______    на    предоставление  государственной  услуги  города  Москвы

"Предоставление земельного участка в безвозмездное срочное пользование".

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

* - Все поля запроса являются обязательными для заполнения