Приложение 30. Акт уничтожения неиспользованных наркотических средств, психотропных веществ и специальных рецептурных бланков в медицинской организации

Приложение 30
к инструкции "О порядке приобретения,
перевозки, хранения, учета, отпуска,
использования, уничтожения, назначения
и выписывания наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных
в Список II, психотропных веществ,
внесенных в Список III"

                                   Акт

           уничтожения неиспользованных наркотических средств,

         психотропных веществ и специальных рецептурных бланков

                        в медицинской организации

г. _________________                              "__" __________ 20__ г.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

            (с указанием Ф.И.О., должности, места работы лиц,

                   принимающих участие в уничтожении)

Составила   настоящий   акт   об   уничтожении   наркотических   средств,

психотропных веществ,  дальнейшее  использование  которых  в  медицинской

практике признано нецелесообразным в связи

_________________________________________________________________________

                   (указать основание для уничтожения)

За период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Сведения о  лекарственных  формах  и  дозировках  наркотических  средств,

психотропных веществ. Единицах измерений, сериях, количествах, а также  о

таре и упаковке, в которых хранились наркотические средства, психотропные

вещества, отражены в акте(ах) приема-передачи от ________________________

_________________________________________________________________________

Уничтожение наркотических средств, психотропных веществ произведено:

ампулы - раздавливанием,

порошки, таблетки, трансдермальные формы и специальные рецептурные бланки

- сжиганием.

     В ампулах

1) _____________ шт. Количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес)

2) _____________ шт.                  -"-

     В порошках

1) _____________ шт.                  -"-

2) _____________ шт.                  -"-

     В таблетках

1) _____________ шт.                  -"-

2) _____________ шт.                  -"-

     Трансдермальные формы наркотических средств

1) _____________ шт.                  -"-

2) _____________ шт.                  -"-

     Рецептурные бланки

1) _____________ шт. N серия, ФИО, N мед. карты (или адрес)

2) _____________ шт.                  -"-

Председатель комиссии     _________________ _________________ ___________

                             (должность)         (Ф.И.О.)      (подпись)

Члены комиссии:           _________________ _________________ ___________

                             (должность)         (Ф.И.О.)      (подпись)

                          _________________ _________________ ___________

                             (должность)         (Ф.И.О.)      (подпись)

Председатель комиссии     _________________ _________________ ___________

                             (должность)         (Ф.И.О.)      (подпись)

Представитель

вышестоящего органа

органа здравоохранения    _________________ _________________ ___________

                             (должность)         (Ф.И.О.)      (подпись)

Представитель органов

охраны окружающей среды   _________________ _________________ ___________

                             (должность)         (Ф.И.О.)      (подпись)

Представитель

УФСКН России по г. Москве _________________ _________________ ___________

                             (должность)         (Ф.И.О.)      (подпись)

(при неявке представителя органов охраны окружающей среды и УФСКН  России

по  г. Москве  и  наличии  телефонограммы   в   их   адрес,   уничтожение

производится в их отсутствие).