Приложение. Форма Запроса (Заявления) на предоставление государственной услуги

Приложение
к Типовому административному регламенту
предоставления государственных услуг
города Москвы

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

__________________________________    __________________________________

(ФИО физического лица (в том числе    (наименование органа исполнительной

физического                  лица,    власти   города   Москвы,    органа

зарегистрированного    в  качестве    местного            самоуправления,

индивидуального  предпринимателя),    подведомственной             органу

полное  наименование организации и    исполнительной власти города Москвы

организационно-правовой      формы    или органу местного  самоуправления

юридического  лица) в  лице:  (для    организации)

юридических лиц)

__________________________________    __________________________________

        (ФИО руководителя                         (должность)

 или иного уполномоченного лица)      __________________________________

Документ, удостоверяющий личность     (ФИО должностного лица (работника))

__________________________________

         (вид документа)

__________________________________

         (серия, номер)

__________________________________

       (кем, когда выдан)

Сведения      о    государственной

регистрации   юридического    лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ____________________

ИНН ______________________________

Контактная информация

тел. _____________________________

эл. почта ________________________

                            ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

                            (примерная форма)

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

________________________________________________________________________.

                 (наименование государственной услуги)

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить  лично, представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть)

     Решение   об  отказе  в  приеме  документов  (информации,  сведений,

данных),  необходимых  для  предоставления государственной услуги, прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    представить    с   использованием  Портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в форме

электронного    документа,    направить   почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный кабинет" ________________________________________________________

(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной

почты,  номер  телефона  для   смс-информирования,  номер   телефона  для

информирования    по   телефону)  (указывается   при   желании  получения

соответствующей информации).

Подпись __________________________             __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _____________________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ____________________                   __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _____________________________