Приложение 1. Форма Запроса (Заявления) на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 27 августа 2014 г. N 495-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Типовому административному регламенту
предоставления государственных услуг
города Москвы
(с изменениями от 27 августа 2014 г.)

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

__________________________________    __________________________________

(ФИО физического лица (в том числе    (наименование органа исполнительной

физического                  лица,    власти   города   Москвы,    органа

зарегистрированного    в  качестве    местного            самоуправления,

индивидуального  предпринимателя),    подведомственной             органу

полное  наименование организации и    исполнительной власти города Москвы

организационно-правовой      формы    или органу местного  самоуправления

юридического  лица) в  лице:  (для    организации)

юридических лиц)

__________________________________    __________________________________

        (ФИО руководителя                         (должность)

 или иного уполномоченного лица)      __________________________________

Документ, удостоверяющий личность     (ФИО должностного лица (работника))

__________________ (вид документа)

___________________ (серия, номер)

_______________ (кем, когда выдан)

Сведения      о    государственной

регистрации   юридического    лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ____________________

ИНН ______________________________

Контактная информация

тел. _____________________________

эл. почта ________________________

                            Запрос (заявление)

                            (примерная форма)

     Прошу предоставить государственную услугу _________________________.

                                                    (наименование

                                                государственной услуги)

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить  лично, представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение   об  отказе  в  приеме  документов  (информации,  сведений,

данных),  необходимых  для  предоставления государственной услуги, прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    представить    с   использованием  Портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в форме

электронного    документа,    направить   почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный кабинет" ___________________________________________ (указывается

форма  и  способ  информирования,  в  том  числе адрес электронной почты,

номер  телефона для смс-информирования, номер телефона для информирования

по    телефону)    (указывается  при  желании  получения  соответствующей

информации).

Подпись __________________________             __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _____________________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ____________________                   __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _____________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), _____________ (телефон), _______________________ (адрес

электронной почты).

Подпись __________________________             __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _____________________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ____________________                   __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _____________________________