Приложение 1. Форма Разрешений на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по улично-дорожной сети г. Москвы

Приложение 1
к Регламенту

Форма

                           Разрешение N ______

        на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

                  по улично-дорожной сети города Москвы

     Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ______________

     Вид разрешения (разовая, на срок) __________________________________

     Разрешено выполнить ___ поездок в период с __________ по ___________

по маршруту: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Категория груза ____________________________________________________

     Транспортное  средство  (марка,  модель,  номерной  знак  тягача   и

прицепа):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ___________________

_________________________________________________________________________

     Наименование, адрес и телефон получателя груза: ____________________

_________________________________________________________________________

     Характеристики груза: наименование _________________________________

     Масса _____ т; габариты: длина ____ м, ширина ____ м, высота ____ м.

     Параметры транспортного средства:

     Полная масса с грузом _________ т, в т.ч.: масса тягача _________ т;

     масса прицепа (полуприцепа) _______ т;

     расстояние между осями 1___ 2___ 3___ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ и т.д., м;

     нагрузка на оси _____ _____ _____ _____ _____ _____ ______ _____, т;

     габариты: длина _________ м, ширина _________ м, высота _________ м.

     Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) ________

_________________________________________________________________________

     Особые условия движения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Разрешение выдано Департаментом  жилищно-коммунального  хозяйства  и

благоустройства города Москвы.

_________________________

     (должность)

_________________________                                 _______________

    (фамилия И.О.)                                         (подпись) М.П.

"___" ______________ 20___ г.

                            Разрешение N _____

        на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

                  по улично-дорожной сети города Москвы

     Организации,  согласовавшие  перевозку   (указать   организации,   с

которыми   орган,   выдавший   разрешение,   согласовал   перевозку,    и

рекомендованный согласователем режим движения):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     А. С основными положениями и требованиями  Инструкции  по  перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

     Водитель(и) основного тягача _______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, подпись)

     Лицо, сопровождающее груз __________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, подпись)

     Б. Транспортное  средство  и  закрепленный  на  нем  груз  осмотрены

представителем  перевозчика  груза,   который   удостоверяет,   что   они

соответствуют требованиям  Правил  дорожного  движения  и  Инструкции  по

перевозке   крупногабаритных   и   тяжеловесных   грузов    автомобильным

транспортом по дорогам Российской Федерации.

_______________________     _____________      __________________________

      (должность)             (подпись)              (фамилия и.о.)

"___" ___________201__ г.

------------------------------

* Без пропуска, выданного Госавтоинспекцией, и заполнения пунктов А и Б разрешение недействительно.