Приложение. Запрос (заявление) о выдаче/аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьих билетов"

                                                Руководителю Департамента

                                              природопользования и охраны

                                           окружающей среды города Москвы

                                                      А.О. Кульбачевскому

                           Запрос (заявление)

                о выдаче/аннулировании охотничьего билета

                      единого федерального образца

Фамилия _____________________________ _____________________________________ Имя _________________________________ Отчество ____________________________ Дата рождения _______________________ Место рождения ______________________		Контактные телефоны* домашний:
		рабочий:				Место для фотографии
		мобильный:
		E-mail:*
Адрес регистрации (пребывания)
индекс, город Москва,		N дома		N корпуса			N квартиры
улица, проспект, ______________________________________________________ переулок, шоссе, ______________________________________________________ бульвар и иное ________________________________________________________
наименование организации-работодателя:* _______________________________
адрес организации-работодателя:* ______________________________________
телефон организации-работодателя:*
социальный статус* (нужное подчеркнуть)	пенсионер		безработный		нетрудоспособный

     Прошу предоставить государственную услугу  и  выдать  мне  охотничий

билет/аннулировать мой охотничий билет (нужное подчеркнуть) серии _______

N _____;

     - документы, необходимые для предоставления государственной  услуги,

на ___ л. прилагаются (две личные  фотографии  размером  25х35 мм;  копия

основного документа, удостоверяющего личность, в необходимом для оказания

государственной услуги объеме; ранее выданный охотничий билет  (в  случае

наличия), срок действия которого не истек (копия в дело)

Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

     - в целях оказания государственной услуги даю согласие на  обработку

и проверку указанных мною в заявлении персональных данных;

     - с требованиями охотничьего минимума ознакомлен;

     - непогашенной или  неснятой  судимости  за  совершение  умышленного

преступления не имею;

     - с  возможным  привлечением  к  ответственности  в  соответствии  с

действующим  законодательством  за   предоставление   ложной   информации

предупрежден

___________________________________________ (И.О. Фамилия, подпись, дата)

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений, данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги,

прошу  вручить  лично/направить по месту фактического  проживания  (места

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе  в  предоставлении  государственной  услуги  прошу

вручить  лично/направить  по   месту   фактического   проживания   (места

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

___________________________________________ (И.О. Фамилия, подпись, дата)

     Примечание:  текстовые  поля,  помеченные  знаком*,  заполняются  по

желанию заявителя.

     Служебные отметки

Запрос поступил:	Выдан охотничий билет	серии	номер
дата:
вх. N:	охотничий билет получил:
ФИО и подпись лица, принявшего запрос

___________________________________________ (И.О. Фамилия, подпись, дата)