Приложение. Заявление об оформлении Паспорта колористического решения фасадов зданий, строений, сооружений в г. Москве

Приложение
к административному регламенту

                                                 В Комитет по архитектуре

                                       и градостроительству города Москвы

Место штампа регистрации

принятого заявления

                                Заявление

         об оформлении Паспорта колористического решения фасадов

               зданий, строений, сооружений в городе Москве

От ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО, полное наименование организации и организационно-правовой формы

                            юридического лица)

в лице: (для юридических лиц) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид документа, серия, номер, кем, когда выдан)

Контактная информация тел. _________________ эл. почта __________________

Адрес фактического проживания (места нахождения)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  по   выдаче   Паспорта

колористического решения фасадов зданий, строений,  сооружений  в  городе

Москве, по внесению изменений в Паспорт колористического решения  фасадов

зданий,  строений,  сооружений  в  городе  Москве  на  здание,  строение,

сооружение,

                           (нужное подчеркнуть)

расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 Назначение здания, строения, сооружения:

                            (нужное отметить)

жилое	административное	образовательное
медицинское	физкультурно-оздоровительное	торговое
культурно-развлекательное	промышленное	транспортное
Иное:

     Прошу в Паспорте предусмотреть вариантность колористического решения

фасадов с соответствующей маркировкой цвета.

     (указать при необходимости)

     Прилагаю документы (информацию, сведения, данные),  необходимые  для

предоставления государственной услуги, в составе:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

     Для оформления Паспорта используется колористическое решение фасадов

N ____________________ Альбома типовых колористических решений.

     (указать  при  использовании  колористического  решения  из  Альбома

типовых колористических решений)

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги   прошу

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

     (нужное подчеркнуть)

     Решение об отказе  в  приеме  заявления  и  документов  (информации,

сведений, данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги,

прошу вручить лично, направить по месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

     (нужное подчеркнуть)

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу вручить лично, направить по месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

     (нужное подчеркнуть)

     Решение об отказе  в  предоставлении  государственной  услуги  прошу

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

     (нужное подчеркнуть)

     Настоящим  заявлением  подтверждаю  согласие  на   обработку   своих

персональных   данных   в   органе   или   организации,   предоставляющем

государственную услугу, в целях и объеме, необходимых для  предоставления

государственной услуги в соответствии с частью 2  статьи  7  Федерального

закона от 27  июля  2010  г.  N  210-ФЗ  "Об  организации  предоставления

государственных и муниципальных услуг".

Подпись

_________________________   _____________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Заявление принято:

ФИО должностного лица,

уполномоченного на прием

заявления

Подпись

_________________________   _____________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата ____________________