Приложение. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение
к Административному регламенту

Сведения о заявителе:                           Кому адресован документ:

______________________________________          В Департамент культурного

(ФИО,         полное      наименование          наследия города Москвы

организации и  организационно-правовой

формы юридического лица)

в лице: (для юридических лиц)

______________________________________

(ФИО     руководителя     или    иного

уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

______________________________________

          (вид документа)

______________________________________

          (серия, номер)

______________________________________

        (кем, когда выдан)

Адрес  фактического  проживания (места

нахождения)

______________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ________________________

Контактная информация

тел.__________________________________

эл. почта ____________________________

                            Запрос (Заявление)

     Прошу предоставить государственную услугу по предоставлению паспорта

объекта культурного наследия по адресу: ________________________.

     Документы   и   (или)   информация,   необходимые   для    получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги   прошу

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений, данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги,

прошу вручить лично, направить по месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе  в  предоставлении  государственной  услуги  прошу

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись _______________                    ______________________________

                                                (расшифровка подписи)

Дата   ________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

Подпись _______________                    ______________________________

                                                (расшифровка подписи)

Дата    _______________