Приложение. Запрос о предоставлении государственной услуги (Предоставление заверенных уполномоченными лицами префектуры административного округа г. Москвы, управы района г. Москвы документов по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя, в том числе находящихся в архиве префектуры административного округа города Москвы, управы района г. Москвы)

Приложение
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
заверенных уполномоченными лицами префектуры
административного округа города Москвы,
управы района города Москвы
документов по вопросам, затрагивающим права
и законные интересы заявителя, в том числе
находящихся в архиве префектуры
административного округа города Москвы,
управы района города Москвы"

Запрос
о предоставлении государственной услуги
(Предоставление заверенных уполномоченными лицами префектуры административного округа города Москвы, управы района города Москвы документов по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя, в том числе находящихся в архиве префектуры административного округа города Москвы, управы района города Москвы)

Сведения о заявителе:								Лист 1		Количество листов
Физическое лицо	Юридическое лицо			Индивидуальный предприниматель
Заявитель: _______________________________________________________________ (ФИО и/или полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)
Представитель заявителя: _________________________________________________ (ФИО гражданина, руководителя, иного уполномоченного лица организации)
Вид документа, удостоверяющего личность:
Серия документа:			Номер документа:
Кем выдан документ:
Дата выдачи документа:			(день)			(месяц)	(год)	(место штампа)
Сведения о государственной регистрации:
ОГРН (ОГРНИП):			ИНН:
Дата государственной регистрации:			(день)			(месяц)	(год)
Контактная информация:
Телефон:			Адрес электронной почты:					Факс:
Почтовый адрес фактического проживания (места нахождения):
		(индекс)	(город)			(улица)	(дом)	(строение)			(квартира)
Прошу выдать документ(ы):
1
(вид документа: справка, копия, выписка)					(реквизиты и наименование/краткое содержание документа)
Документ необходим для предоставления в:
2
(вид документа: справка, копия, выписка)					(реквизиты и наименование/краткое содержание документа)
Документ необходим для предоставления в:
3
(вид документа: справка, копия, выписка)					(реквизиты и наименование/краткое содержание документа)
Документ необходим для предоставления в:
Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. Решение об отказе в приеме документов для предоставления государственной услуги прошу:
вручить лично в службе "одного окна"					вручить лично в МФЦ				по почте
направить по электронной почте*					передать на Портал государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы*
Результат предоставления государственной услуги прошу:
вручить лично в службе "одного окна"					вручить лично в МФЦ				по почте
направить по электронной почте*					передать на Портал государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы*

* Возможно с 1 июля 2012 г.

Подпись:                             __________ _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата: ______________