Приложение. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги по выдаче свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых Комитетом ветеринарии г. Москвы к проведению мероприятий по надзору"

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
в городе Москве "Выдача свидетельства
об аккредитации граждан и организаций,
привлекаемых Комитетом ветеринарии
города Москвы к проведению
мероприятий по надзору"

                                                             Председателю

                                       Комитета ветеринарии города Москвы

                                       __________________________________

                          ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

     Прошу  предоставить  государственную услугу "Выдача свидетельства об

аккредитации  граждан  и  организаций, привлекаемых Комитетом ветеринарии

города Москвы к проведению мероприятий по надзору".

     1. Кому ____________________________________________________________

                  (указываются полное и сокращенное наименования,

_________________________________________________________________________

 организационно-правовая форма юридического лица или ФИО физического лица

_________________________________________________________________________

             или индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)

     2. Место нахождения ________________________________________ и место

осуществления деятельности ______________________________________________

                            (указываются почтовые адреса места нахождения

_________________________________________________________________________

    и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов,

_________________________________________________________________________

            адреса электронной почты юридического лица)

     3. Основной    государственный   регистрационный   номер  записи   о

государственной регистрации юридического лица ___________________________

                                                  (указываются ОГРН

_________________________________________________________________________

        и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений

_________________________________________________________________________

   о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

     4 Место жительства _________________________________________________

                           (указываются почтовый адрес места жительства

_________________________________________________________________________

   физического лица, индивидуального предпринимателя, номера телефона,

_________________________________________________________________________

  факса, адреса электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

       личность физического лица, индивидуального предпринимателя)

     5. Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

                                                     (указываются ИНН

_________________________________________________________________________

     и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

     6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации __________

     7. Аккредитация в качестве эксперта, экспертной организации (нужное

подчеркнуть), привлекаемых  к  проведению  мероприятий  по  надзору   при

осуществлении ___________________________________________________________

                (указываются сфера государственного надзора, и перечень

_________________________________________________________________________

      видов деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых)

_________________________________________________________________________

                   при проведении мероприятий по надзору)

     Документы   и    (или)    информация,   необходимые  для   получения

государственной услуги, прилагаются.

____________________                          ___________________________

     (подпись)                                  (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Запрос принят:

_________________________________________________________________________

  (подпись и ФИО должностного лица, ответственного за прием документов)

Дата ____________________