Приложение. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги "Аннулирование разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Аннулирование разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"
в городе Москве
(с изменениями от 11 июня, 10 декабря 2013 г.)

Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги "Аннулирование разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Лист

Количество листов

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ: Департамент средств массовой информации и рекламы города Москвы

Юридическое лицо

Индивидуальный предприниматель

Заявитель:

(ФИО или полное наименование организации с указанием формы собственности)

Представитель заявителя:

(ФИО руководителя, иного уполномоченного лица организации)

Вид документа, удостоверяющего личность:

Серия документа:

Номер документа:

Кем выдан документ:

Дата выдачи документа:

(день)

(месяц)

(год)

Сведения о государственной регистрации:

ОГРН (ОГРНИП):

ИНН:

Дата государственной регистрации:

(день)

(месяц)

(год)

(штамп службы "одного окна")

Контактная информация:

Телефон:

Адрес электронной почты:

Факс:

Почтовый адрес фактического проживания (места нахождения):

(индекс)

(город)

(улица)

(дом)

(строение)

(квартира)

Прошу предоставить государственную услугу "Аннулирование разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции", в отношении рекламной конструкции

с номером Разрешения:

(номер разрешения, дата "от")

установленной по адресу:

АО

Район

Поселение

Деревня/поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Документы (информация, сведения, данные), необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронной выписки о внесении в Базовый регистр информации записи, содержащей сведения о конечном результате предоставления государственной услуги

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Подпись:

расшифровка подписи

Дата:

МП