Приложение. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"
в городе Москве
(с изменениями от 11 июня, 10 декабря 2013 г.)

Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Заполняется заявителем только в электронном виде Наименование предприятия (с указанием формы собственности)

(Штамп службы "одного окна")

ИНН организации

КПП

ОГРН

Код по ОКПО

Телефон

Факс

Адрес юридический

Адрес почтовый

ФИО и должность руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

К/С

Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ:

Тип конструкции:

Заполняется в соответствии с перечнем типов рекламных конструкций, размещенным на сайте Департамента СМИ и рекламы с учетом пояснения к типу конструкции

Адрес установки:

АО

Район

Поселение

Деревня/поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

Элемент

Сторона

Текст

Технологические характеристики

Высота, см

Ширина, см

Площадь, м2

Подсвет

Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия (лет)

Сведения о месте установки для рекламных конструкций, устанавливаемых на имуществе города Москвы и предоставленных по итогам торгов:

Номер лота

Код

Номер точки на карте

Номер свидетельства о регистрации товарного знака (в случае его использования в тексте конструкции)

Сведения об имущественных правах на здание строение, сооружение, объект незавершенного строительства, земельный участок, к которому присоединена конструкция (указать вид документа) _________________

Дата

Регистрационный номер

Кадастровый номер

Владение рекламной конструкцией подтверждаю.

Перечень документов, необходимых для получения государственной услуги, прилагается.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронной выписки о внесении в состав сведений Базового регистра записи, содержащей сведения о конечном результате предоставления государственной услуги

Решение об отказе в приеме документов для предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Представитель заявителя, действующий на основании доверенности (ФИО представителя)

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

Дата:

Подпись:

_______________________________________ расшифровка подписи

МП