Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения и задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия в г. Москве"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения и задания
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия регионального значения,
выявленного объекта культурного наследия
в городе Москве"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

______________________________________            Департамент культурного

(ФИО, полное наименование организации              наследия города Москвы

    и организационно-правовой формы

          юридического лица)

в лице: (для юридических лиц)

Документ,   удостоверяющий    личность

______________________ (вид документа)

_______________________ (серия, номер)

___________________ (кем, когда выдан)

Адрес фактического  проживания  (места

нахождения)

______________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического   лица   (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ________________________

Контактная информация

тел. _________________________________

эл. почта ____________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Выдача  разрешения  и

задания  на  проведение  работ по сохранению объекта культурного наследия

регионального   значения,  выявленного  объекта  культурного  наследия  в

городе  Москве"  в  виде: разработки проектной документации, консервации,

реставрации,  ремонта,  приспособления  для  современного  использования,

воссоздания (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________________.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной  услуги, прилагаются согласно описи (приложения 1, 2, 3 и

4 к настоящему заявлению).

     Результат   предоставления  государственной  услуги  прошу:  вручить

лично,  направить  по  адресу фактического проживания (места нахождения):

_________________________________________________________________________

в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  заявления  и документов (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить лично, направить по адресу фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить   лично,  направить  по  адресу  фактического  проживания  (места

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

___________________________________________           ___________________

            (инициалы, фамилия)                            (подпись)

Дата _______________

Заявление принято:

___________________________________________           ___________________

    (должность, инициалы, фамилия лица,                    (подпись)

     уполномоченного на прием запроса)

Дата _______________