Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выдача акта приемки работ по сохранению объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия в г. Москве"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача акта приемки работ по сохранению
объекта культурного наследия,
выявленного объекта культурного
наследия в городе Москве"

Сведения о заявителе:

_________________________________________        Кому адресован документ:

     (организационно-правовая форма,              Департамент культурного

  полное наименование юридического лица            наследия города Москвы

 или фамилия, имя, отчество физического

лица или индивидуального предпринимателя)

в лице: (для юридических лиц)

_________________________________________

    (инициалы, фамилия руководителя

     или иного уполномоченного лица)

Сведения  о  государственной  регистрации

юридического лица,        индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________

Контактная информация:

тел. ____________________________________

эл. почта _______________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Выдача  акта  приемки

работ  по  сохранению  объекта  культурного наследия, выявленного объекта

культурного наследия в городе Москве" по адресу: _______________________.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной  услуги,  прилагаются  согласно описи (приложения 1 и 2 к

настоящему заявлению).

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить   лично,  направить  по  адресу  фактического  проживания  (места

нахождения) ______________________ в форме документа на бумажном носителе

(нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  заявления  и документов (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить лично, направить по адресу фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить   лично,  направить  по  адресу  фактического  проживания  (места

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

___________________________________________           ___________________

            (инициалы, фамилия)                            (подпись)

Дата _______________

Заявление принято:

___________________________________________           ___________________

    (должность, инициалы, фамилия лица,                    (подпись)

    уполномоченного на прием заявления)

Дата _______________