Приложение 1. Запрос на подготовку и выдачу справки о факте получения, о размере пособий, компенсаций и других социальных выплат либо выдачу справки о неполучении указанных выплат

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача справки о факте
получения, о размере пособий,
компенсаций и других социальных
выплат либо выдача справки о
неполучении указанных выплат"

                                  Запрос

            на подготовку и выдачу справки о факте получения,

        о размере пособий, компенсаций и других социальных выплат

            либо выдачу справки о неполучении указанных выплат

                                  Начальнику Управления социальной защиты

                                           населения района города Москвы

                                  _______________________________________

                                  Руководителю МФЦ ______________ района*

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  паспорт _______________________________

                                  выдан _________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас выдать мне справку о факте получения, неполучения  (или  о

размере)  пособий,  компенсаций  и  других  социальных   выплат   (нужное

подчеркнуть).

     Выплаченные мне суммы социальных выплат прошу указать  за  период  с

____________ по _____________.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных   данных"

подтверждаю свое согласие на использование персональных  данных  в  целях

оказания государственной услуги по  выдаче  справки  о  факте  получения,

неполучения (или о размере)  пособий,  компенсаций  и  других  социальных

выплат.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично;  направить  по  месту  фактического   проживания   (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте; представить с использованием Портала государственных и

муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в   форме   электронного

документа;

     или направить по электронной  почте,  представить  с  использованием

Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города  Москвы  в

форме электронного документа электронную  выписку  о  записи,  содержащей

сведения о  конечном  результате  предоставления  государственной  услуги

(нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично;  направить  по  месту  фактического   проживания   (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием Портала государственных и

муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в   форме   электронного

документа (нужное подчеркнуть).

Подпись ____________________ ____________________________________________

                                         (расшифровка подписи)

Дата _______________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

Подпись ____________________ ____________________________________________

                                         (расшифровка подписи)

Дата _______________________

------------------------------

Примечание

* Указывается в случае обращения за справкой в МФЦ