Приложение 1. Запрос (заявление) о выдаче Справки о праве на государственную социальную стипендию для малообеспеченных студентов

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче справки
о праве на государственную
социальную стипендию
для малообеспеченных студентов

                            Запрос (заявление)

          о выдаче Справки о праве на государственную социальную

                 стипендию для малообеспеченных студентов

     Ф.И.О. студента ____________________________________________________

     Адрес места жительства (по паспорту) _______________________________

_________________________________________________________________________

(фактического проживания) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Тел. N _____________________________________________________________

Паспортные данные	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Код подразделения ОВД		Гражданство
	Место рождения

     Наименование образовательного учреждения ___________________________

_________________________________________________________________________

     форма обучения _____________________________________________________

     Сообщаю, что я отношусь/не отношусь к следующим льготным категориям:

     (ненужное зачеркнуть)

     Детей-сирот

     Детей, оставшихся без попечения родителей

     Инвалидов I или II группы

     Пострадавших  в  результате  аварии  на  Чернобыльской  АЭС и других

радиационных и техногенных катастроф

     Инвалидов и ветеранов боевых действий

                        Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Отношение к работе, учебе
1	2	3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

                         Сведения о доходе семьи

     Сообщаю, что за три последних календарных месяца (с ________________

по ________________) я/моя семья имел(а) следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода (с указанием адреса, лицо, от которого получены алименты
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой и иной деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы (осуществления иной деятельности). Указываются начисленные суммы до вычета налогов и страховых взносов на обязательное социальное страхование)
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3.	Пенсии, пособия, компенсационные выплаты; надбавки и доплаты (в том числе за счет средств г. Москвы); суммы, равные стоимости питания (за исключением лечебно-профилактического питания детей в школе)
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице
6.	Пособия (за исключением единовременных выплат при рождении ребенка) и компенсационные выплаты семьям с детьми)
7.	Иные социальные выплаты
	Другие выплаты:
8.	Алименты, полученные на несовершеннолетних детей
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
	Итого:

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных   данных"

подтверждаю свое согласие на использование персональных  данных  в  целях

оказания  государственной  услуги  по   выдаче   справки   о   праве   на

государственную социальную стипендию для малообеспеченных студентов.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично;  направить  по  месту  фактического   проживания   (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте; представить с использованием Портала государственных и

муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в   форме   электронного

документа,  или   направить   по   электронной   почте,   представить   с

использованием Портала государственных и  муниципальных  услуг  (функций)

города Москвы  в  форме  электронного  документа  электронную  выписку  о

записи,  содержащей  сведения  о   конечном   результате   предоставления

государственной услуги (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги

прошу: вручить лично; направить по месту фактического  проживания  (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте; представить с использованием Портала государственных и

муниципальных услуг (функций) города Москвы (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием Портала государственных и

муниципальных услуг (функций) города Москвы форме электронного  документа

(нужное подчеркнуть).

     В случае если среднедушевой  доход  превысит  величину  прожиточного

минимума, обязуюсь в течение 2  недель  сообщить  об  этом  администрации

образовательного учреждения.

Подпись заявителя __________ ____________________________________________

                                         (расшифровка подписи)

Дата _______________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

Подпись ____________________ ____________________________________________

                                         (расшифровка подписи)

Дата _______________________

                       Расчет среднедушевого дохода

     Число учитываемых членов семьи _____________________________________

     Среднедушевой доход составляет:

     доход членов семьи за 3 мес. _______________: 3 : число членов семьи

= _______________________________________________________________________

      Величина прожиточного минимума, действующего на день обращения

_________________________________________________________________________

Справка для получения социальной стипендии       выдана/в выдаче отказано

                                                   (ненужное зачеркнуть)

Подпись сотрудника УСЗН района ____________________________ города Москвы