Приложение. Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение
к Регламенту подготовки управлениями
социальной защиты населения районов
города Москвы удостоверения
эвакуированного, переселенного,
выехавшего добровольно из зон
радиоактивного загрязнения
вследствие катастрофы на ЧАЭС

Образец заявления
на подготовку и выдачу удостоверения эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                 Начальнику Управления  социальной защиты

                                 населения района _______________________

                                 __________________________ города Москвы

                                 от _____________________________________

                                                  (фамилия)

                                 ________________________________________

                                               (имя, отчество)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 Вид документа, удостоверяющего личность,

                                 ___________ серия ________ N ___________

                                 выдан __________________________________

                                                 (кем, когда)

Заявление

     Прошу Вас выдать мне удостоверение  эвакуированного,  переселенного,

выехавшего  добровольно  из  зон  радиоактивного  загрязнения  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС на основании следующих документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения

района _________________________ города Москвы моих персональных данных в

целях   подготовки   и   выдачи   мне   удостоверения    эвакуированного,

переселенного, выехавшего добровольно из зон  радиоактивного  загрязнения

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

"___" ______________ 20__ г.                       Подпись ______________