Приложение. Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв

Приложение
к Регламенту подготовки управлением
социальной защиты населения района
города Москвы удостоверения подвергшегося
радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне и получившего суммарную
эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв

Образец заявления
на подготовку и выдачу удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв

                                 Начальнику Управления  социальной защиты

                                 населения района _______________________

                                 __________________________ города Москвы

                                 от _____________________________________

                                                  (фамилия)

                                 ________________________________________

                                               (имя, отчество)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 Вид документа, удостоверяющего личность,

                                 ___________ серия ________ N ___________

                                 выдан __________________________________

                                                 (кем, когда)

Заявление

     Прошу  Вас  выдать  мне  удостоверение  подвергшегося  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на  Семипалатинском  полигоне  и

получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв на основании

следующих документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения

района _________________________ города Москвы моих персональных данных в

целях подготовки и выдачи мне удостоверения  подвергшегося  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на  Семипалатинском  полигоне  и

получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.

"___" ______________ 20__ г.                       Подпись ______________