Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги г. Москвы "Предоставление земельного участка на условиях ограниченного пользования".

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Предоставление земельного участка
на условиях ограниченного пользования"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/

индивидуальный предприниматель*:                   В службу "одного окна"

___________________________________               Департамента городского

       (полное наименование)                      имущества города Москвы

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

               (ИНН)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

                          Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    города  Москвы

"Предоставление    земельного    участка    на    условиях  ограниченного

пользования", расположенного по адресу: ________________________________,

кадастровый номер: ____:____:________:____.

     На    земельном  участке  расположены  следующие  здания,  строения,

сооружения:

________________________________________________________________________.

 (указывается перечень всех зданий, строений, сооружений, расположенных

       на земельном участке, в отношении которого подано заявление

   о приобретении прав, с указанием их кадастровых (условных) номеров,

                         и адресных ориентиров)

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

* - Все поля запроса являются обязательными для заполнения