Приложение 3. Запрос (заявление) о внесении в схему размещения нестационарных торговых объектов места размещения сезонного кафе при стационарном предприятии общественного питания

Приложение 3
к распоряжению префектуры Южного
административного округа г. Москвы
от 29 марта 2012 г. N 01-41-136

                                  Префекту    Южного    административного

                                  округа г. Москвы

                                  _______________________________________

                                  От ____________________________________

                                  (ФИО, полное и сокращенное наименование

                                    организации, организационно-правовая

                                          форма юридического лица)

                                  В лице: (для юридических лиц)

                                  _______________________________________

                                       (ФИО руководителя или иного

                                           уполномоченного лица)

                                  Документ, удостоверяющий личность

                                  _______________________ (вид документа)

                                  ________________________ (серия, номер)

                                  ____________________ (кем, когда выдан)

                                  Юридический адрес (для юр. лиц):

                                  _______________________________________

                                  Фактический адрес:

                                  _______________________________________

                                  Сведения  о государственной регистрации

                                  юридического   лица    (индивидуального

                                  предпринимателя):

                                  ОГРН (ОГРНИП) _________________________

                                  Контактная информация:

                                  Тел. __________________________________

                                  Адрес эл. почты: ______________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  внести  в  схему  размещения нестационарных торговых объектов

место    размещения    сезонного    кафе   при  стационарном  предприятии

общественного питания.

     Адрес размещения стационарного  предприятия  общественного  питания:

________________________________________________________________________.

     Площадь  сезонного  кафе  при стационарном предприятии общественного

питания: _______________________________________________________________.

     Режим работы ______________________________________________________.

     Уведомление    о   внесении  места  размещения  сезонного  кафе  при

стационарном  предприятии  общественного  питания  в  схему размещения не

стационарных  объектов  прошу:  вручить  лично; направить по юридическому

адресу  в форме документа на бумажном носителе; направить по юридическому

адресу в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Уведомление  об  отказе внесения места размещения сезонного кафе при

стационарном  предприятии  общественного  питания  в  схему размещения не

стационарных  объектов  прошу:  вручить  лично; направить по юридическому

адресу  в форме документа на бумажном носителе; направить по юридическому

адресу в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись ______________________          _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата _________________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица,

уполномоченного на прием запроса:       _________________________________

Подпись ______________________          _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата _________________________